Tratamiento farmacológico de la fase depresiva del trastorno bipolar (depresión bipolar). Primera parte

Abstract

El trastorno bipolar es una enfermedad mental frecuente, severa y recurrente. La prevalencia de sus 2 variantes, el trastorno bipolar tipo I (con manía y depresión recurrentes) y el tipo II (episodios recurrentes de depresión e hipomanía) es, en los Estados Unidos de América, de 2.5 % ; la prevalencia del trastorno bipolar tipo I a lo largo de la vida es de 1 %, aunque utilizando criterios más laxos de diagnóstico puede elevarse hasta 2 – 5 %. En la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México se encontró que la prevalencia del trastorno bipolar tipo I a lo largo de la vida es, en México, de 1.3 ± 0.2 %, en el último año de 0.9 ± 0.1 % y en el último mes de 0.4 ± 0.1 %. En cuanto al género, la prevalencia es un poco mayor entre los hombres (1.6 ± 0.3) que entre las mujeres (1.1 ± 0.2) a lo largo de la vida, similar en el último año (0.9 ± 0.2 % vs. 0.8 ± 0.2 % respectivamente) e igual en el último mes (0.4 ± 0.1 %). Su inicio puede presentarse desde la niñez o la adolescencia y persistir a lo largo de la vida. La edad en que aparece el trastorno bipolar I, en México, oscila entre los 3 y los 47 años, y 21.36 años en promedio. Objetivos. En este artículo se revisaron los distintos estudios relacionados con el tratamiento de la depresión del trastorno bipolar, poniendo énfasis en los ensayos clínicos controlados. Método. Se llevó a cabo una búsqueda electrónica para obtener los estudios controlados acerca del tratamiento de la depresión bipolar, y se revisaron manualmente las referencias y procedimientos de las reuniones internacionales. Resultados. Carbonato de litio: No existen estudios doble ciego controlados que examinen la efectividad del litio en la depresión bipolar. Los 3 estudios cruzados descritos demuestran su superioridad sobre el placebo. Valproato: Sólo existe un ensayo clínico controlado con placebo, en el que se observa que 43 % de los sujetos asignados al azar remitieron con el uso de valproato, en cambio sólo 27 % remitieron con placebo. Sin embargo, al final del estudio los cambios observados en la Escala de Depresión de Hamilton (HAM- D) no favorecieron al valproato. Dado que es el único estudio con estas características y que la muestra es pequeña, se requieren estudios posteriores para definir la utilidad del valproato en la depresión bipolar. Carbamacepina: La carbamacepina ha demostrado alguna utilidad, sin embargo se requiere mayor estudio antes de establecer una conclusión definitiva acerca de ella. Lamotrigina: La lamotrigina a dosis de 200 mg / día resultó más efectiva que el placebo en la sintomatología depresiva, evaluada con la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery Asberg (MADRS) y con la Escala de Impresión Global Clínica (CGI-I). En otro estudio, demostró su utilidad, sólo en el tratamiento del trastorno bipolar tipo I , más no del tipo II. Su efectividad como tratamiento profiláctico se evaluó en 2 ensayos clínicos controlados. Los resultados indican claramente que la lamotrigina es efectiva para retrasar la aparición de las recaídas y las recurrencias depresivas, en pacientes con trastorno bipolar tipo I. Gabapentina: El estudio que compara a este medicamento con lamotrigina, en pacientes con trastornos del humor refractarios, señala que su efecto es similar al del placebo e inferior al de la lamotrigina. Topiramato: No existen ensayos clínicos controlados que estudien el efecto del topiramato en la depresión bipolar. Antidepresivos: El efecto de la imipramina es comparable al de la fluoxetina, pero significativamente menor que el de los inhibidores de la monoaminooxidasa (tranilcipromina). Antipsicóticos atípicos: La olanzapina es el único antipsicótico atípico que ha demostrado en ensayos clínicos controlados su utilidad en la fase depresiva del trastorno bipolar, donde la respuesta se observa en un 48.2 % al administrarse como monoterapia y hasta de 64.8 % cuando se administra conjuntamente con fluoxetina. Conclusiones: La revision realizada indica que el carbonato de litio es el único estabilizador del ánimo que es efectivo en la depresión bipolar, pues controla la sintomatología depresiva aguda, previene nuevos episodios y no predispone al paciente a desarrollar manía, por lo que debe considerarse el tratamiento de primera elección para estos casos. La lamotrigina también resultó efectiva para la depresión bipolar aguda, así como en la prevención de nuevos episodios, pero no se ha comprobado que pueda evitar los episodios maníacos. La magnitud del efecto antidepresivo de la olanzapina parece ser menor que el de los antidepresivos convencionales y que el de la lamotrigina. Otros anticonvulsivantes, los antidepresivos u otras antipsicóticos atípicos no se recomiendan como tratamiento de primera elección. A partir de las observaciones realizadas, se describen dos algoritmos de tratamiento, que pueden utilizarse si el paciente ha recibido o no tratamiento previo con estabilizadores del ánimo. Aunque es relativamente escasa la cantidad de ensayos clínicos controlados, los datos obtenidos a partir de ellos, pueden utilizarse para proveer las alternativas de tratamiento para los pacientes que cursan con episodios depresivos, a lo largo de la evolución del trastorno bipolar. Sin embargo, es necesario un mayor número de estudios para terminar de definir las opciones de tratamiento más apropiadas para los distintos tipos de pacientes.